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特殊药品购用审核表
发布时间:2016-10-21  浏览次数:次  来源:咸阳政府网  作者:

 

特殊药品名称

申请购用特殊药品数量(规格)

购用单位名称

制剂名称或其他产品名称

批准文号(主管部门意见或批准文件)

生产数量

特殊药品含量

市(区)局初审意见

                               (盖章)

经办人:                                  

省局审批意见

                                (盖章)

经办人:                                   

 

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